进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施细则

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时间:2016/12/13
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WBZG-06-02

 

 

 

万政办〔2016〕44号

 

 

太原市万柏林区人民政府办公室

关于印发万柏林区进一步完善医疗救助制度全面开展

重特大疾病医疗救助工作的实施细则的通知

 

各有关单位:

   《万柏林区进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施细则》已经区政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

                        太原市万柏林区人民政府办公室

                                          2016年12月12日

 

 

 

万柏林区进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的

实施细则

 

第一章   总  则

    第一条为规范我区医疗救助工作,保障城乡居民的医疗救助权益,根据《太原市人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》(并政办发〔2016〕46号)文件精神,结合我区实际,制定本实施细则。

    第二条本实施细则以党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中、六中全会精神为指导,以最大限度减轻困难群众医疗费用负担为目标,进一步健全工作机制,完善政策措施,强化规范管理,加强统筹衔接,不断提高医疗救助服务管理水平,切实维护困难群众基本医疗权益。

    第三条托住底线原则。根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等情况,科学合理制定救助方案,确保其获得必需的基本医疗卫生服务,救助水平与经济社会发展水平相适应。

    第四条统筹衔接原则。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

    第五条公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

    第六条高效便捷原则。优化救助流程,简化结算程序,加快信息化建设,增强救助时效性,发挥救急难功能,使困难群众及时得到有效救助。

    第七条城市医疗救助制度和农村医疗救助制度合并实施,实现城乡困难群众医疗救助审核审批程序、救助标准一体化。全面开展重特大疾病医疗救助工作,进一步细化实化政策措施,健全工作机制,实现医疗救助制度科学规范、运行有效,与相关社会救助、医疗保障政策相配套,保障城乡居民基本医疗权益。

第二章  医疗救助对象及救助标准

    第八条救助对象类型

   (一)重点救助对象城乡低保对象、特困供养人员(城市“三无人员”、农村五保户)、在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象、见义勇为者和享受40%救济对象是医疗救助的重点救助对象。

   (二)低收入救助对象。患有重大疾病(见第九条第五点)且家庭基本生活困难的低收入家庭(家庭月人均收入在低保标准一倍以上两倍以内)中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众,统称低收入救助对象。

   (三)因病致贫家庭重病患者高额医疗费用超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者,统称因病致贫家庭重病患者。

    第九条医疗救助标准

   (一)“参保”“参合”资助。每年9-12月份为城乡居民基本医疗保险(城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗)缴费期,区民政局要会同区人社局、区卫计局对重点救助对象“参保”“参合”数据进行审核确定,对其个人缴费部分进行补贴。对特困供养人员,给予全额资助;对城乡低保对象,给予全额资助。在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象“参合”按照优抚对象医疗救助政策执行。

   (二)门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的重点医疗救助对象。卫计部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助,也可通过发放医疗救助卡、确定定点医疗机构就医或定点药店购药等形式给予定期定额救助。门诊救助的年度最高救助限额根据我区当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况确定。
   (三)住院救助。

    1.城市“三无人员”、农村五保供养对象,在定点医院住院治疗,按当年个人实际负担住院费的100%给予救助。

    2.城乡低保对象、在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象、见义勇为者、享受40%救济对象,在定点医院发生的住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后,扣除社会互助帮困等因素,个人负担政策范围内的医疗费用在年度救助限额内按70%的比例给予救助;在非指定的定点医院发生的住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后,扣除社会互助帮困等因素,个人负担政策范围内的医疗费用在年度救助限额内按60%的比例给予救助。年度最高救助累计不超过3万元。

    3.对患有重特大疾病病种的(见第九条第五点)重点救助对象,在医院发生的住院费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后,扣除社会互助帮困等因素,个人负担政策范围内的医疗费用在年度救助限额内按80%的比例给予救助。年度最高救助累计不超过5万元。

    4.低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者,根据实际情况给予救助。

    5.住院救助每季度审批一次,每季度末月20日前完成审批程序。

   (四)开展大病关怀救助。重点救助对象身患重特大疾病,病情处于晚期,无法治疗时,可给予一次性大病关怀救助。原则上不超过5000元。

   (五)重特大疾病医疗救助。

    1.确定医疗救助重特大疾病病种。重特大疾病医疗救助是医疗救助制度的一项重要内容,目前列入我市医疗救助重特大疾病救助范围的病种为:儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄、特困儿童重度感音性耳聋、各类恶性肿瘤等。今后我市重特大疾病病种的确定,参照人力资源社会保障、卫生计生部门的规定执行。

    2.大病门诊救助。重点救助对象患以下不属于住院治疗的病种,按照以下标准进行救助:

   (1)慢性粒细胞白血病(农村医疗救助对象),尿毒症(肾透析)、血友病,根据当年票据在扣除城镇医保、新农合报销后,按住院救助比例进行救助;苯丙酮尿症,门诊治疗时服用低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉所产生的费用及用于该病种治疗的外购特殊粮食票据,按70%比例进行救助。年度最高救助累计不超过3万元。

   (2)未列入城镇医保报销目录的慢性粒细胞白血病(城市医疗救助对象),持当年三甲以上医院的诊断书,给予3万元/年的医疗救助。

   (3)器官移植后长期服用抗排异药物的病种每年按当年票据60%比例给予救助,年度救助累计不超过2万元。

    3.明确就医用药范围。重特大疾病医疗救助用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,必须履行转诊或备案手续。卫生计生部门负责明确重特大疾病病种最高限(定)额付费标准。

    第十条属于下列医疗费用之一的,不能享受医疗救助:

   (一)因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

   (二)因交通事故、医疗事故、安全事故等应由对方承担的医疗费用。

   (三)因镶牙、整容、矫形、配镜、保健等发生的费用。

   (四)市政府规定的其他不属于医疗救助范围的情形。

第三章  申请、审核、审批程序

    第十一条申请。实行属地管理。万柏林区户籍居民在户籍所在地居住的,应在本地申请医疗救助。居住地与户籍所在地不一致,居住地在本市行政区划范围内,且在居住地居住一年以上的困难居民,到居住地申请医疗救助。居住地在本市行政区划以外或者居住地在本市行政区划范围内但居住不满一年的困难居民,到本人户籍所在地申请医疗救助。申请人向村(社区)提出书面申请,并如实提供如下材料:

   (一)个人书面救助申请。

   (二)申请救助对象及家庭成员居民身份证和户口簿原件及复印件。

   (三)城乡低保户信息表、《农村五保供养证》、《城市三无人员证》、《山西省儿童福利证》、在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象证件、见义勇为证书(或相关部门证明)、享受40%救济对象证件的原件及复印件。

   (四)医院出具的医疗诊断书、住院病历首页(复印件)、出院证、住院结算票据、各种社会医疗保险或商业保险赔偿原

件及复印件。

   (五)所在单位报销、补助医疗费证明材料原件及复印件。

   (六)有关部门社会资助、扶贫帮困资助情况证明材料等。

   (七)入户情况说明及公示照片。

   (八)提供中信银行存折复印件。

   (九)救助对象需填写《万柏林区困难群众医疗救助申请审批表》,村(社区)、乡(街)填写入户调查表。

    第十二条审查。村(社区)接到书面申请组织初审,入户调查,公示7天无异议后报乡(街)。

    第十三条审核。乡(街)对村(社区)上报的材料进行逐项审核、核实入户情况,签署意见报区民政局。

    第十四条审批。区民政局对乡(街)上报的医疗救助申请表和相关材料进行复核,经局务会研究决定后做出审批意见,救助资金实行社会化发放。

第四章  “一站式”即时结算服务

    第十五条加快推进信息化建设,做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明、实现“一站式”信息交换和即时结算。

    第十六条目前“一站式”医疗救助定点医院

    太原市“一站式”医疗救助12所定点医院:太原市中心医院、太原市人民医院、太原市第二人民医院、太原市第三人民医院、太原市第四人民医院、太原市第八人民医院、太原市精神病医院、太原市妇幼保健院、太原市中医医院、太原市社会福利精神康宁医院、山西华晋骨科医院、太原爱尔眼科医院。

    我区“一站式”医疗救助6所定点医院:万柏林区中心医院、中铁十二局中心医院、山西中医学院附属医院、西山煤电职工总医院、太原市社会福利精神康宁医院、太原市和平医院。

    第十七条重点医疗救助对象在定点医院住院时,应出具本人身份证,到定点医院专门服务窗口进行身份证登记备案。经定点医院工作人员按照区民政局提供的救助对象基本信息审核确认其身份后,即可住院治疗。

    第十八条定点医院对重点救助对象在住院期间,经各项保险报销后产生的政策范围内的自负费用按照区民政局核定的救助比例金额,先行垫付医疗救助补助金额,救助对象只需支付个人应付部分,便可出院。区民政局对定点医院垫付部分可按月或季度进行结算,并报区财政局。区财政局直接将医疗救助资金划拨到定点医院。

    第十九条定点医院要完善并落实各项诊疗规范和管理制度,保证服务质量,合理检查、合理用药、合理收费,不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。对不按规定用药、诊疗、提供医疗服务所发生的费用,医疗救助资金不予结算。对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的,终止定点合作协议,取消医疗救助定点医疗机构资格,并依法追究责任。

第五章  医疗救助资金的筹集和管理

    第二十条健全筹资机制。医疗救助资金主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠(慈善)资金、救助资金利息收入及其它资金。财政医疗救助资金由中央、省、市、区四级承担,市、区财政按照5:5比例分级负担。工作经费由区财政予以足额列支。医疗救助资金年度预算,以上年度使用量为基准,按比例列足预算。医疗救助资金年度结余不得超过当年筹集资金总额的15%。

    第二十一条区财政局要建立“医疗救助资金”专户,对救助资金的各项收入和支出实行专账核算、专项管理。

    第二十二条若大病保险实行跨年度理赔,在实施医疗救助时暂不考虑大病保险因素,可先行给予医疗救助。医疗救助资金不得用于支付各项商业保险。

    第二十三条财政、监察、审计等部门要加强对医疗救助资金使用情况的监督检查。凡采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗救助资金的,依法责令退还;对截留、挤占、挪用、贪污等违法违纪行为,依照有关法律法规规定处理;构成犯罪的,依法移送司法机关追究刑事责任。

第六章  组织与实施

    第二十四条区民政局要充分发挥医疗救助救急难作用,做好医疗救助政策制定和组织实施工作,抓好各项救助政策落实,积极推进医疗救助信息化建设。

    第二十五条区财政局要积极筹措医疗救助资金,按时下拨救助资金,加强对医疗救助资金管理使用情况的监督检查。

    第二十六条区人社局要做好困难群众参加城镇基本医疗保险服务管理工作,加强与相关保障制度的衔接,按规定支付医疗费用。

    第二十七条卫计局要加强对定点医疗机构的监管,规范医疗服务行为,落实救助对象有关优惠减免政策。定点医疗机构要为重点救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件,引导救助对象合理就医,让困难群众得到更多实惠。

第七章  附则

    第二十八条本实施细则自2017年1月1日起施行,原《万柏林区城乡困难群众医疗救助实施细则》(万政办[2013]30号)停止执行。

    第二十九条本实施细则由区民政局负责解释。

 

 

 

 

 

 

 

 

   太原市万柏林区人民政府办公室                          2016年12月12日印发

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